Опиоидная эпидемия. Как это произошло в США?

2015 год побил все рекорды по смерти от передоза. Потом пришел 2016.

Если ничего не сделать, умрет еще больше людей: по прогнозу STAT в течение 10 лет от передозировки опиатами умрут 650 000 человек (это как Балтимор). Представьте, целый американский город может вымереть всего за десятилетие из-за наркотиков.

В 2016 году от синтетических опиатов (вроде фентанила), героина и общедоступных опиоидных болеутоляющих (вроде перкосета или оксиконтин) умерло большая часть 64 тысяч человек в Америке. Об этом сообщает отчет Центра контроля и предотвращения заболеваний. Наркотики убили больше людей, чем перестрелки, ДТП и СПИД\ВИЧ когда-либо за один год – кроме того, это больше, чем утраты США во Вьетнаме и Ираке вместе.

Из-за этого президент Дональд Трамп и объявил экстренную ситуацию – опиоидный кризис наступил.

Если вы хотите понять, как именно мы оказались в этой ситуации, все очень просто: в Америке проще упороться, чем получить помощь.

Как остановить смертельный опиоидный кризис в Америке?

Говоря на этой тему, Андрю Колодны вспоминает борьбу Нью-Йорка против табакокурения. Он говорит, что город сумел охватить две зоны проблемы. Город запретил курить в общественных местах и повысил налоги, чтобы сигареты стали дороже, — первая. Вторая – правительство сделало альтернативы табаку более доступными, организовав открытые горячие линии, по которым люди могли связаться с клиниками и получить бесплатные никотиновые пластыри – или никотиновую жвачку. Рейтинг курения внезапно (хотя вполне ожидаемо) упал с 21.6% в 2002 году до 14.3% в 2015.

Нечто прямо противоположное случилось с опиатами. За последние несколько десятилетий система здравоохранения, подталкиваемая фармацевтическими компаниями, наводнила США опиоидными болеутоляющими. Затем ворвались наркоторговцы – и наполнили рынок героином и другими нелегально синтезированными опиоидами, вроде фентанила, которые люди могли покупать, как только у них заканчивались обезболивающие – или когда им хотелось чего-нибудь посильнее. Все это открыло дорогу к получению и злоупотреблению наркотиков.

Тем временем, тому, чтобы лечить людей, уделялось гораздо меньше внимания. Согласно отчету 2016-го года по зависимостям, только 10% людей, зависимых от наркотиков, получили лечение. Отчет осветил и то, что в некоторых регионах страны попросту отсутствуют пункты оказания помощи – а ждать ее приходится неделями, а то и месяцами.

Сложите два и два – получите рецепт катастрофы; и она только сопутствует социо-экономическими и психологическими проблемами населения США, нараставшими годами.

Это – история опиоидной эпидемии: кризиса, унесшего тысячи жизней, — и, скорее всего, унесет больше жизней за ближайшее время.

Как это началось

Опиоидная эпидемия началась в 90-ых, когда врачи внезапно осознали все мучение боли. Фармацевтические компании увидели возможность и подтолкнули их – маркетинговыми кампаниями про безопасность и эффективность лекарств, — приписывать опиоиды, чтобы лечить все виды боли. Врачи, изможденные необходимостью лечить сложнолечимых пациентов, согласились – в некоторых штатах, и начали писать рецепты на упаковку болеутоляющих для каждого резидента.

Препараты распространялись – и Америка стала мировым лидером в количестве опиоидных рецептов. Эксперт по обороту наркотиков Кэйт Хампфрейс заметил: «Посмотрите на количество стандартных дневных доз опиоидов, потребленных в Японии. А потом удвойте их. И еще раз. И еще раз. И еще раз. И еще – в пятый раз. И это все еще будет Япония-2 – так и не догнавшая США».

Статистика очень показательная. В Японии – самый низкий уровень опиоидный рецептов в развитом (условно «первом») мире. США «уделывает» абсолютно всех в этих условиях – а Япония не показывается даже в первых 25.

(Чарт)

На это повлияло несколько факторов

Первый – фармацевтические компании. Они хотели как можно больше денег и сказали, что опиоидные обезболивающие – чудесная, безопасная и эффективная штука; это, конечно, несмотря на исследования – в частности, лечения хронической боли, — подтверждающие, что риск у такого подхода в большинстве случаев больше, чем его преимущества. Множество врачей и пациентов были убеждены этими кампаниями (компания Purdue Pharma, создатель оксиконтина – и ее последователи – вскоре заплатили более $600 миллионов долларов за подобные заявления: теперь на той же почве страдают многие оставшиеся производители и дистрибьюторы опиоидных лекарств).

Второй – врачи. С одной стороны, на них давили группы защиты (с фармацевтическим, так сказать, бэкграундом), медицинские ассоциации и члены правительства – чтобы те лечили боль более основательно. С другой стороны, им самим все больше и больше хотелось, чтобы пациенты лечились быстрее и эффективнее.

Позднейшее – результат того, что описала Стэнфордский специалист по зависимостям Анна Лембке, автор Drug Dealer и врач: «Так называемая «тойотизация» медицины – ужасающее давление на врачей в огромных госпиталях и центрах здравоохранения требовало, чтобы пациенты вылечивались – обезбаливались и уходили – быстро, при этом оставляя у врача как можно больше денег – и уходя как можно более довольными».

Опиоиды решили обе проблемы. Врачи не хотели узнавать, как справляться с cложной болью, с которой сталкивались пациенты, ибо в большинстве случаев ответы были слишком, снова таки, сложными – и на то, чтобы их предоставить, требовалось слишком много ресурса и слишком много времени. Короче, проще было дать им таблеток.

В некоторых ситуациях врачи просто приписывали слишком много. Пациентам с острой болью врачи часто приписывали недельный или даже месячный курс – когда требовалось попить таблетки всего пару дней. Считалось нормальным, например, приписать недельный курс опиоидов после удаления зубов мудрости – и все равно, что боль после процедуры обычно длится около неделю, а приглушить ее можно ибупрофеном или другими легкими обезболивающими. После такого рецепта у пациента оставалось много лишних таблеток – все потому что врач хотел, чтобы все было безопасно, — и избежать жалоб пациента.

А в других случаях, врачи начинали умышленно продавать опиоиды желающим – и за большие деньги.

Со стороны пациента, конечно, были серьезные медицинские проблемы, которые нужно было решать. Для начала — Institute of Medicine отметил: около 100 миллионов взрослых американцев страдают от хронической боли. Учитывая исследования, показывающие превалирование рисков над плюсами, пациентам нужно было совсем другое лечение от хронической боли – не-опиоидные медикаменты, физические упражнения, подходы из альтернативной медицины (типа акупунктуры или медитации) и техники, помогающие преодолеть или «отодвинуть» боль.

Но эти опции от пациентов были далеки. У них могло не хватать страховки, чтобы покрыть лечение. А даже если она была, план их лечения, мог не покрывать «болеутолительную» часть. Но даже если у них все было в порядке и со страховкой и с планом лечения, рядом могло не оказаться больницы или врача, который бы действительно дал им эту необходимую помощь. Так что часто единственным подходящим решением были опиаты.

Опиоиды, кстати, несмотря на все могут помочь небольшому количеству пациентов с хронической болью. Если приписывать их грамотно – в график, нацеленный на предотвращение возрастания толерантности, они сработают. Но Шон Маки, специалист по боли из Стэнфорда, отмечает, что опиоиды не должны быть «первой линией обороны»: чтобы снизить риски, сначала нужно испробовать альтернативные методы.

Широкое распространение опиоидов (их только в 2015 году приписали достаточно, чтобы «лечить» каждого отдельного американца в течение трех недель, по данным CDС) способствовало еще большему распространению: они передавались между соседями в колледже, подростки брали их у родителей, друзей родителей – и, в конце концов, на черном рынке.

Результат – злоупотребление и зависимость от наркотиков. Но… обезбаливающие были только началом!

Героин и фентанил сделали все только хуже

Через время люди, употребляющие опиаты, перешли на более сильнодействующие средства – героин и синтетический фентанил и его аналоги. По разным причинам; у некоторых пропал доступ к обезболивающим – а некоторые просто хотели обколоться.

Не все, кто принимал болеутоляющие, пошли по этому пути – и не все люди, употребляющие опиаты, начали с обезболивающих. Но статистика говорит, что у большинство атак и было: исследование 2014 года от JAMA Psychiatry обнаружило, что более 75% людей, употребляющих героин и пошедших на лечение, начинали с обезболивающих, а анализе 2015 года от CDC показал, что люди, зависимые от обезболивающих в 40 раз более вероятно, будут зависимы и от героина.

Кризис начался – и все больше людей с зависимостью от опиатов начинает сразу с героина. Исследование этого года, опубликованное в Addictive Behaviors, обнаружило, что 51.9% людей, поступивших на лечение от опиоидной зависимости в 2015-ом начали с предписанных обезболивающих – по сравнению с 84.7% в 2005 году. В то же время, 33.3% начали с героина в 2015, тогда как в 2015 это соотношение находилось на 8.7%.

Скорее всего, это говорит о увеличившемся количестве героина – и уменьшающихся обезболивающих. Героин распространялся по США и требовал нового от бывших пользователей болеутоляющих, а расширение поставок давало людям больше возможностей попробовать наркотик – даже если они не были зависимы ранее. В то же время, стало трудно достать опиоидные обезболивающие из-за попыток сократить выпуск излишних рецептов.

В результате, смертей от опиоидных болеутоляющих снизилось за последние годы, а героин и в частности фентанил провоцировали все больше и больше несчастных случаев. Синтетические опиоиды вроде фентанила повлияли на смертность в США особенно сильно – даже больше героина и известных опиоидных болеутоляющих.

Героин и фентанил, понятное дело, более опасны, чем болеутоляющие. Героин в общем сильнее действует, так что подсесть на него проще – и передозироваться, соответственно, тоже. А фентанил ее сильнее, чем героин – и его часто мешают с героином без ведома употребляющего – что увеличивает его шансы принять дозу больше, чем он может вынести.

Из-за такого сдвига кризис начал задевать других людей. Тогда как смерти из-за приписанных опиатных медикаментов касались только американцев среднего возраста и старше (от 40 лет), сейчас этот возраст сильно снизился. Героин и фентанил «настигают» молодежь в 20-30 годов – эпидемия задевает все больше и больше людей разного возраста.

Сдвиг, кроме того, дислоцируется непропорционально: больше всего смертей от героина и фентанила на севере и западе США – в штатах Западная Виржиния, Нью-Хэмпшир, Огайо и Пенсильвания.

Это страшно и должно вызвать тревогу, но даже смерти от передозировки с трудом покрывают глубину кризиса. Злоупотребление опиатами и зависимость от них приводит к большому спектру проблем кроме, как бы нелепо это не звучало, смерти. Эти факторы могут и поломать человеку социальную жизнь – и отправить его на финансовое дно (наркотики-то дорогие). На данный момент в Америке около 2.1 миллиона человек с зависимостью от опиатов, и эксперты сходятся на том, что эта цифра скорее преуменьшена.

Другие наркотики тоже могут играть роль в кризисе. Например, исследование 2003 года обнаружило, что около половины смертей, связанных с героином, были связаны и с алкоголем тоже; а CDC обнаруживает, что 31% смертей от приписанных опиатных обезболивающих произошло еще и из-за бензодиазепина, лекарства от нервозности – успокаивающего.

Другими словами, это не просто кризис опиатных обезболивающих; это полномасштабная эпидемия зависимостей с участием всех легальных и нелегальных веществ.

Есть множество причин, по которым зависимость развивается так просто и быстро, от плохого доступа к психологической службе до трудностей в поиске работы – коллектива – что приводит к социальной изоляции. Лео Белецкий, профессор юриспруденции и здравоохранения в Northeastern University указывает на то, что у США поднялся уровень и смертей от отчаянья – суицидов и случаев, связанных с алкоголем, как на доказательство того, что в американской жизни что-то пошло не так.

Белецкий говорит: «У нас в стране много сложных проблем. Не обращаться к физическим, эмоциональным и психологическим вопросам – просто концентрируясь на поставках опиатов – не имеет смысла; проблемы-то у людей останутся».

Тусклая реакция на кризис

Эпидемия началась с болеутоляющих. Поэтому правительство, регулирующие органы, врачи и медицинские группы немедленно накинулись на рецепты на лекарства. Некоторые штаты ограничили количество опиодиов, которые можно приписывать. Федеральное правительство пометило несколько опиоидов под запрет. Полиция начало угрожать врачам потерей медицинской лицензии, если те будут замечены за неаккуратным предписанием. CDC выпустило инструкцию, которая, среди прочих предложений, просит врачей избегать назначения опиатов для хронической боли, за исключением определенных обстоятельств.

Это возымело эффект на рецепты на болеутоляющие; их общее количество сильно снизилось с 2010 года. Но проблема никуда не ушла, а масштабы все также удивительны: в 2016 врачи назначили столько опиатов, что хватило бы на упаковочку для каждого взрослого в США. А в 2015 число опиатов на человека было в два раза выше, чем в 1999, — по данным CDC.

               

Естественно, в такой стратегии «отката» есть риск, ведь отрезать такое количество людей, употребляющих опиатные болеутоляющие (для тех или иных целей), может оказаться опасной затеей. Несмотря на то, что опиаты не должны назначаться в первую очередь, иногда они могут быть единственным способом избавиться от страданий у каких-то пациентов с хроническими болями. Если кого-то внезапно отрезать от высоких доз опиатов, он или она может ощутить неслабый и очень болезненный откат (ломку – и сильнейшую боль). Поэтому «отказываться» от опиатов, отмечают эксперты, стоит очень осторожно, — чтобы минимизировать ломку и убедится в том, что процесс безболезненный настолько, насколько это возможно. И люди, потерявшие доступ к обезболивающим могут решить, что, чем терпеть ломку или невыносимую хроническую боль, лучше найти другие опиоиды -вроде героина или финтанила, более сильные и более смертельные.

Такой выбор в пользу героина и фенантила – еще одна причина, по которой эксперты считают, что доступ к организациям, предлагающим лечение зависимости должен быть первоочередной задачей вместо закрытия «лавочки» обезболивающих.

«Скажем, вы сосредоточитесь на избыточных назначениях лекарства, чтобы люди не впадали в зависимость, — но не сделаете ничего, чтобы помочь самой проблеме – боли (и ломке), — говорит Колодны. – Тогда героин и фентанил продолжат распространяться, а уровень передозировок будет оставаться на запредельно высоким, пока не выкосит все поколение».

Однако отчет по зависимостям 2016-го surgeon general года демонстрирует, что лечение все еще не доступно для многих.

Несмотря на то, что федеральное правительство добавила немного средств к лечению зависимости (включая миллиард долларов ежегодно по 21st Century Cures Act), чтобы полностью пройти кризис понадобится гораздо больше, чем десятки миллиардов ежегодно, говорит Колодни. Для сравнение, в отчете 2016 года сообщалось, что общие экономические убытки от передозировки назначенными опиоидами, злоупотреблений и зависимостей составили $78.5 миллиарда в одном только 2013-ом; треть этих средств составляет высокое здравоохранения – и высокие цены на лекарства.

Для опиоидов большая часть этих средств нужна для сопровождаемого медикаментами лечения, в котором лекарства вроде метадона, бупренорфина и налтрексона используют, чтобы сразиться со следами опиоидов в организме. The CDC, the National Institute on Drug Abuse, and the World Health Organization все подтверждают медицинскую ценность этого метода. Эксперты часто описывают его как «золотой стандарт» лечения опиоидной зависимости – но, замечают они, эти медикаменты работают не для всех, и другие опции лечения тоже должны быть доступными.

Но медикаментозное лечение пока недоступно – из-за строгих правил, его окружающих. Например, федеральное правительство все еще контролирует количество пациентов, которым можно назначать буренпрофин, и предел дозировки. Анализ HuffPost показал, что даже если бы каждый доктор назначал бупренорфин каждому – по максимуму – в 2012, более половины американцев, зависимых от опиатов не получили бы лечения.

Даже все это исправить, естественно, некоторые люди все еще будут злоупотреблять и будут впадать в зависимость. Это одна из причин, по которой эксперты обратились и к «усилиям по снижению вреда»: назначение героина. Звучит, возможно, шокирующе, но это успешная практика инъекций «под надзором» успешно прижилась в Канаде и Европе; чистый и лабораторно проверенный наркотик, наблюдатели-медики, готовые взять ситуацию в свои руки, когда что-то пошло не так, — это дает людям безопасный доступ к наркотику. Программа обмена шприцев позволяет людям поменять использованный на новый – меньше шансов заражения ВИЧ, гепатитом С или другими заболеваниями. Налоксон, использующийся для антидота передозировки опиатами, должен быть более доступен.

Проблема в этой стратегии, с одной стороны, в группах против наркотиков типа Drug Free America Foundation: они утверждают, что подобное снижение риска вокруг образа наркотиков заставят людей употреблять их, но… Этому попросту нет доказательств. Например, исследование 1998 года ученых из Университета Джона Хопкинса обнаружили, что программы по обмену игол в общем снизили распространение ВИЧ-инфекции, не увеличивая уровень употребления наркотиков. Исследование 2004 года от ВОЗ, анализировавшее данные 10 лет, дало тот же результат.

Политика снижения вреда, конечно, не предотвратит все смерти. Они не сделает употребление героина полностью безопасным. Но она существенно снизит количество вреда, принесенное всеми этими наркотиками.

Противодействующее решение должно адресовать каждую из этих проблем

Как автор объяснил ранее о том, как остановить опиатную эпидемию: решения власти должны адресовать все эти пробелы в реакции Америки на аддукции. Эксперты говорят, что предотвращение, лечение и снижение вреда имеют равноценную роль в борьбе против эпидемии.

Некоторые эксперты считают, что реакция властей должна пойти дальше, чтобы охватить и отсутствие доступа к адекватному лечению боли и фундаментальных причинах возникновения зависимостей – социально-экономических и психологических проблем, обычно связанных с употреблением наркотиков.

Когда автор спрашивал экспертов о специфическим предложениях для борьбы с основными причинами зависимости от наркотиков, те излагали десятки идей: разработать более сильной системы социальных связей, создать новые рабочие программы и социальные службу, лучше интегрировать психологическую помощь в систему остального здравоохранения, воодушевлять пользоваться ненаркотическими источниками расслабления и развлечения и т.д.

«Ради этого действительно придется пересмотреть сообщества с нуля, — говорит Лембке. – Нам нужно помочь сообществам восстановить семьи. Нам нужно дать людям полезную, значимую работу. Дать людям шанс, возможность – альтернативный источник дофамина, чтобы у них было чем заменить наркотики – или чтобы их было чем удержать от обращения к наркотиком»,

Короче, единого решения нет. Нужно делать все сразу.

Все согласились, конечно, но правительство многого не сделала. Декларации о чрезвычайном положении в здравоохранении от Трампа недостаточно – она просто указывает на существующие федеральные фонды и размывает кое-какие регуляции. Некоторые штаты работают в направлении предотвращения и лечения, некоторые – вроде Луизины, Индианы и Флориды – сфокусировались на совершенно неэффективной «уголовно наказуемой» политике. А люди, кажется, совсем не давят на законодательные органы, чтобы те сделали что-нибудь.

Эксперты объясняют эту апатию стигматизацией. Да, врачи и ученые знают, что зависимость – это медицинское состояние, однако общественность воспринимает ее как нечто стыдное, как моральное падение.

Автор статьи получает письма из-за такого эффекта постоянно – фразы вроде «выживает сильнейший» и «общество таким отбросам ничего не должно». Некоторые политики – сентаро Роб Шааф, республиканец, заметил, что когда люди умирают от передоза «это просто убирает их из генного бассейна».

Возможно, решение в том, чтобы обучать людей базовым реалиям природы зависимости – объяснять, почему нужно обращать внимание на эту проблему. Обществу нужно понять, как говорит Лембке, что «если вы видите кого-то, кто продолжает употреблять, несмотря на то, что их жизнь полностью разрушена – они потеряли работы, любимых, попали в тюрьму – они не выбирали это. Никто и никогда не выберет такую жизнь. Поэтому, очевидно, это за границами чьего-либо контроля на каком-то уровне »..

Пока американцы не поймут этого, скорее всего, реакция властей и будет неадекватной. И сотни тысяч людей погибнет.